马尔尼菲青霉病_马尔尼菲青霉病的症状_马尔尼菲青霉病治疗

马尔尼菲青霉病

概述：马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是青霉菌中惟一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。本病可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者，随着HIV感染者日见增多，马尔尼菲青霉菌病报道也逐年增加。本病可为局限型，但多呈播散型.，常累及肺、肝脏、皮肤、淋巴结等多组织和器官，故文献多以马尔尼菲青霉菌病或播散性马尔尼菲青霉菌感染描述本病(disseminated penicillium marneffei infection)。过去因对本病认识不足，常延误诊断，死亡率很高，另一方面，本病是可治疗的。因此，正确认识本病，及早诊断和治疗对挽救病人生命就尤为重要。

流行病学

流行病学：世界上首例患者是Disalvo等1973年在美国报道的，患者有霍奇金病，并发脾脏PM感染。自1973年首例人自然感染该菌报道以来，共有126例病例报道。该病好发于东南亚地区，其他地区发病者亦多有到该地区旅游史。欧美澳等地的散发病例多并发于艾滋病。泰国的一家医院3年中HIV感染的分析表明，20%的患者发生PM病，可见其感染率之高。我国的病例至1997年已21例，多散发在南方诸省，如两广和湖南等地。本病的传播途径尚不完全清楚。此菌在自然界中广泛存在。广西的银杏竹鼠肯定是一个带菌者，75只鼠中竟有71只(96%)能从内脏中分离出PM。估计从鼠身上传入人体是从消化道、呼吸道和皮肤伤口侵入致病。人与人之间的传播尚未被证实。尚未发现密切接触者患病的报道。

病因

病因：PM是300多个青霉品种中的惟一的一种双相菌，即在25℃时为菌丝相，在37℃时为酵母型。前者在培养基中可形成红色素，后者没有。值得一提的是，二相之间转变的时间不一，从酵母相变为菌丝相较容易，只需要1～2天即长出帚状枝并产生红色色素，而后者转变为前者则需要3周以上，经过一个短棒状或畸形的过渡期，故不能过早决定为单相青霉菌。只有酵母型才有致病性。

发病机制

发病机制：PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。成人因免疫组织较为健全，PM的繁殖受抑制，病变局限化，成肉芽肿。临床上在婴幼儿多表现为播散型PM病，肺的表现多为间质性肺炎。在成人以多发脓肿多见，还有肝、肠淋巴结、神经组织和内分泌腺等，后二者很少受累。病理切片显示化脓性肉芽肿改变，其中央坏死，有大量的单核巨噬细胞浸润其中。PAS或Grocott真菌染色法可以显示真菌PM藏于巨噬细胞内。桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的主要组织形态学改变。

临床表现

临床表现：邓氏等的8例尸检记载完整可资参考，这8例主要是青少年及婴幼儿。实际上各年龄组皆可。以男性青年为多，职业以农民为多，反映与户外活动有关。主要临床表现为发热，体温可高达40℃，浅表淋巴结及肝脾肿大，可有脓肿形成及溶骨性损害，极少侵犯中枢神经系统及肾上腺等内分泌腺。血白细胞增多，红细胞及血红蛋白少。成人与婴儿的病型还有诸多不同，具如下：

1.婴幼儿都有胸腺萎缩，缺乏T淋巴细胞，单核巨噬细胞虽明显增生，吞噬大量PM但缺乏杀灭能力，PM在吞噬细胞内仍继续繁殖，在骨髓内的表现就更为突出，正常的造血组织为增生的单核巨噬细胞充斥，以致贫血明显；成人的PM繁殖受限制，炎性浸润比较局限，形成肉芽肿性病变，脓肿形成和溶骨性病变远较儿童常见。

2.儿童肝脾肿大较成人显著。成人的肝常发生真菌性亚急性重症肝炎病变，但局部PM的数量并不多，可能是一种变态反应。

3.4例成人的肺部都有多发性脓肿发生，幼儿无肺脓肿形成，主要为间质性肺炎。相同的是淋巴结和肠道的病变。淋巴结肿大主要见于肺门及肠系膜，肠淋巴组织病变常形成表浅溃疡。

并发症

并发症：并发脾脏PM感染。

实验室检查

实验室检查：真菌镜检：取痰、甲屑、脓、尿等标本，可见分隔的菌丝及小孢子。

真菌培养：沙保弱培养基25℃生长慢，表面呈绒毛样，灰色或粉红色，也可呈红色弥漫到整个培养基。镜下可见典型帚形枝，双轮生，散在，有2～7个梗基，其上有2～6瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子。

如将该培养基置37℃，均呈酵母样型。初为淡褐色膜样、湿润、平坦的菌落，继而产生红色色素。镜检为圆形或椭圆形酵母孢子。有时可见与活检组织中所见相同的酵母样型细胞。

其他辅助检查

其他辅助检查：胸片及CT呈弥漫性网结节状，局限及弥漫性蜂窝状改变及局限间质性浸润等表现，亦可出现胸腔积液。

皮损病理检查可见大小形态不一的肉芽肿，中心坏死，有中性粒细胞浸润，周围绕有组织细胞及少数多核巨细胞。马内菲青霉菌位于细胞内或细胞外，呈圆形或卵圆形，直径2～4µm，PAS染色为蓝色，核周绕一空晕。具诊断意义的特殊表现为，游离于组织细胞外的菌体，可为长形、粗细均匀、两头钝圆的腊肠状细胞。

诊断

诊断：本菌的广泛存在及侵犯脏器的多样性，使得诊断非常困难。患者为散发罕见病例，更增加了诊断的难度。杨氏总结以下几点可供诊断时参考：

1.机体免疫功能低下及野外活动接触疫源为病情诊断线索。

2.临床表现发热、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。病情的复杂多样性为其特点之一。

3.白胞显著增多，不同程度的贫血。

4.各种抗生素无效。

5.血清学检验有PM的特异性抗体，血PM免疫扩散试验阳性有助诊断。

6.病理标本可有上述3大特征表现。

7.真菌培养出的PM为双相菌，并要能与荚膜组织胞浆菌鉴别。

鉴别诊断

鉴别诊断：本病尚需与结核、伤寒、败血症、恶性肿瘤、各种肺炎鉴别。

治疗

治疗：体外药敏试验证明两性霉素B等抗真菌药物(还有氟胞嘧啶、咪唑类)对PM是有效的。使用剂量从小剂量始，从10～20mg/d增至50mg/d，3次/周，连用16～22周。加入5%葡萄糖中缓慢滴注。氟胞嘧啶与两性霉素联用以取得协同作用，剂量是50～150mg/kg，分3～4次口服。酮康唑也可与两性霉素B联用，疗效尚可。也有病情重时用两性霉素B。病情缓解后用酮康唑的，口服量为0.2g，2次/d，直至痊愈后改为0.2g/d巩固治疗，疗程6个月可避免复发。

预后

预后：马内菲青霉病是可治之症，但由于发病隐匿，早期不为患者重视，极易误诊而延误治疗，致使病情危重而威胁生命。

预防

预防：由于本病确切传播途径尚不清楚，因此尚待探讨有效预防措施，免疫功能缺陷或低下者，到东南亚地区旅游时易患本病，因此这些人应避免到流行区旅游。该地区居民，或到过该地区的人，出现机会性感染，应考虑到PM感染可能，以尽早作出诊断和治疗。

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